FAQ – la complémentaire santé

La Sécurité sociale protège les assurés sociaux en prenant en charge une partie de leurs dépenses de santé : c’est l’assurance maladie obligatoire (AMO). Dans certains cas, un « reste à charge » peut subsister.

Une complémentaire santé est un contrat ayant pour but de prendre en charge tout ou partie des frais de santé non remboursés par l’Assurance Maladie. Elle couvre, par exemple, le ticket modérateur, les dépassements d’honoraires, les soins dentaires et optiques ou encore les frais d’hospitalisation.

Oui, depuis le 1^er janvier 2016, toutes les entreprises du secteur privé – quelle que soit leur forme juridique ou leur effectif – doivent mettre en place une complémentaire santé collective obligatoire couvrant l’ensemble de leurs salariés. Cette complémentaire santé comprend un socle de garanties minimales, définies par l’article L. 911-7 (II) du Code de la sécurité sociale.

►Pour en savoir plus sur le contenu du panier de soins minimum, je me reporte à la question n°8.

Ne pas mettre en place une complémentaire santé collective dans mon entreprise, m’expose à plusieurs risques juridiques et financiers :

• Sanctions de l’Urssaf : mon entreprise peut faire l’objet d’un redressement Urssaf pour non-respect des exonérations de cotisations sociales. En effet, sous réserve de remplir certaines conditions, la contribution patronale est exonérée de cotisations sociales. Toutefois, elle reste soumise à certaines contributions : CSG/CRDS sans abattement d’assiette, forfait social pour les employeurs d’au moins 11 salariés et taxe sur les salaires le cas échéant.

• Risque prud’homal : un salarié peut saisir le conseil de prud’hommes pour obtenir une indemnisation.

► Pour en savoir plus sur le risque URSSAF, je me reporte à la question n°7.

Sauf cas de dispense, tous les salariés de mon entreprise sont concernés par la complémentaire santé dès lors qu’ils sont liés à l’entreprise par un contrat de travail. Il en est ainsi, par exemple, des salariés en CDI et CDD et des salariés en emploi aidé ou  en insertion (exemples : contrat de professionnalisation, contrat d’apprentissage).

► Pour en savoir plus sur les cas de dispense, je me reporte à la question n°5.

Je dois informer individuellement chaque salarié de la mise en place de la complémentaire santé en lui remettant un bulletin d’adhésion. Cette obligation concerne également chaque nouveau salarié entrant dans l’entreprise.

Oui, il existe des cas de dispense à l’affiliation obligatoire.

Certaines doivent être prévues dans l’acte juridique qui instaure la complémentaire santé.  Il en est, ainsi, notamment, pour :

• Les salariés en CDD et intérimaires titulaires d’un contrat de travail de moins de 12 mois même s’ils ne justifient pas d’une couverture individuelle par ailleurs ;
• Les salariés en CDD et intérimaires titulaires d’un contrat de travail d’au moins 12 mois, à condition qu’ils justifient d’une couverture individuelle par ailleurs ;
• Les salariés à temps partiel et apprentis dont l’adhésion au régime les conduirait à régler une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute;
• Les salariés couverts par un dispositif de protection sociale complémentaire dont le financement est exclusivement patronal.

Les autres cas de dispense n’ont pas besoin d’être prévus dans l’acte juridique : il s’agit de dispense de plein droit. Il n’est donc pas possible de s’opposer à ces demandes de dispense d’adhésion.

Oui, un membre de la famille d’un salarié considéré comme un ayant droit (ex: conjoint, partenaire de PACS, enfant, etc.) peut, sous certaines conditions, adhérer à la complémentaire santé mise en place dans mon entreprise dès lors que l’acte juridique mettant en place celle-ci, le prévoit.

Trois cas sont donc possibles pour les ayants droits :

• Refusés : certains contrats ne permettent pas l’adhésion des ayants droit.
• Facultatifs : les ayants droit peuvent adhérer, mais ce n’est pas obligatoire.
• Obligatoires : l’adhésion est imposée. Dans ce cas, je dois financer au moins 50 % de la cotisation.

Oui, mais il convient dans ce cas de respecter certaines conditions afin de bénéficier de l’exonération des cotisations sociales patronales.

1. Un contrat de santé responsable

Pour bénéficier de l’exonération de cotisations sociales, mon contrat doit prévoir certaines obligations de prise en charge, à savoir :

• la prise en charge du ticket modérateur ;
• la prise en charge de la totalité du forfait journalier hospitalier ;
• la prise en charge des frais d’optique et dentaires (des plafonds et planchers doivent être respectés).

►Pour en savoir plus sur les taux de prise en charge du panier de soins minimum, je me reporte à la question n°8.

En revanche, mon contrat ne peut pas prendre en charge certaines dépenses.

Exemple

Les majorations payées par l’assuré lorsqu’il ne respecte pas le parcours de soin avec le médecin traitant ne peuvent pas être prises en charge par le contrat frais de santé.

2. Un contrat collectif et obligatoire

Pour ouvrir droit aux exonérations de cotisations sociales :

• Ma complémentaire santé doit être collective c’est-à-dire qu’elle doit bénéficier à l’ensemble des salariés de mon entreprise ou si les garanties ne couvrent qu’une partie d’entre eux, utiliser un ou plusieurs des 5 critères permettant de définir une catégorie objective.

Selon le Bulletin Officiel de la Sécurité Sociale (BOSS), une catégorie objective est constituée selon deux modalités alternatives :

• de droit : la loi définit les situations constituant des catégories objectives ; on parle alors de « cadre général » ;
• par justification du caractère objectif : situations dans lesquelles il appartient à l’employeur de justifier que la ou les catégories établies permettent de couvrir tous les salariés que leur activité professionnelle place dans une situation identique au regard des garanties concernées ; on parle alors de « cadre particulier ».

Les différents cas de figure sont présentés dans le tableau dessous :

• Elle doit également être obligatoire : la totalité de mes salariés est dans l’obligation de s’y affilier et de cotiser à la mutuelle mise en place au sein de l’entreprise (hors cas de dispense).

► Pour en savoir plus sur les cas de dispense, je me reporte à la question n°5.

Si ma contribution patronale remplit les conditions d’exonération requises, elle n’est pas soumise à cotisations sociales dans la limite de :

• 6 % du plafond de la Sécurité sociale ;
• et de 1,5 % de la rémunération brute de votre salarié soumise aux cotisations de Sécurité sociale.

Dans la branche des travaux publics, il n’existe pas d’accord de branche relatif à la complémentaire santé : il n’y a donc pas de garanties minimales imposées par la branche.

Toutefois, depuis le 1^er janvier 2016, les entreprises doivent proposer une complémentaire santé respectant un socle minimal de garanties, appelé « panier de soins minimal ». Il doit, ainsi, couvrir :

• L’intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par l’Assurance maladie (sauf exceptions comme par exemple, les cures thermales ou l’homéopathie) ;
• La totalité du forfait journalier hospitalier ;
• Les frais dentaires (prothèses et orthodontie) à hauteur de 125 % du tarif conventionnel ;
• Les frais d’optique de manière forfaitaire par période de 2 ans (annuellement pour les enfants ou en cas d’évolution de la vue) avec un minimum de prise en charge fixé à 100 € pour une correction simple, 150 € (voire 200 €) pour une correction complexe.

Pour que la complémentaire santé de mon entreprise soit considérée comme conforme au panier de soin minimal, je dois en financer au moins 50 % du prix total. Ce financement patronal est exigé indépendamment du niveau des garanties.

En cas de suspension du contrat de travail, le maintien de la complémentaire santé dépend de la nature de la suspension et de la présence ou non d’une indemnisation de mon salarié.

✅ Cas où la couverture est maintenue

Le maintien des garanties est obligatoire lorsque la suspension du contrat de travail donne lieu à :

• Un maintien total ou partiel du salaire ;
• Ou à des indemnités journalières complémentaires financées au moins en partie par l’employeur (directement ou via un organisme tiers).

Cela concerne par exemple :

• Arrêt maladie indemnisé ;
• Congé maternité/paternité ;
• Accident du travail ;
• Activité partielle.

Dans ces cas, je continue de verser les cotisations et la complémentaire santé reste active.

❌ Cas où la couverture est suspendue

Si la suspension du contrat n’est pas indemnisée, je ne suis pas tenu de maintenir la complémentaire santé de mon salarié.

Cela concerne par exemple :

• Congé parental non rémunéré ;
• Congé sabbatique ;
• Congé sans solde.

En cas de fin de contrat (par exemple : licenciement, fin de CDD), légalement, le salarié peut bénéficier de la portabilité de la mutuelle :

• Jusqu’à 12 mois maximum ;
• À condition d’être indemnisé par Pôle emploi ;
• Et que le contrat ait été rompu de manière non fautive.

Dans l’hypothèse où votre complémentaire santé « standard » est assurée par PRO BTP, il existe des dispositions particulières.

Ainsi, depuis le 1^er juin 2014, en cas de licenciement ou de rupture du contrat de travail ouvrant droit à indemnisation par l’assurance chômage, le maintien d’une couverture santé est accordé à tout participant (ouvriers/ETAM/cadres), sans contrepartie de cotisation :

• temporairement, lorsque cette rupture a été suivie, immédiatement et de manière continue :
  • par une indemnisation au titre de l’assurance chômage (y compris l’allocation de solidarité spécifique),
  • ou du suivi d’un stage de formation professionnelle accompli dans le secteur du BTP, ou agréé par une commission nationale paritaire de l’emploi du BTP.

Dans ce cas, le maintien d’une couverture santé est accordé :

• • aussi longtemps que le participant atteste d’une situation continue d’indemnisation au titre de l’assurance chômage, d’indemnisation d’un arrêt maladie par la Sécurité sociale ou du suivi d’un stage de formation professionnelle tel que susvisé,
  • et ce pendant une période maximale de 36 mois de date à date, à compter de la date de fin du contrat de travail.

• sans limitation de durée, lorsque le participant :
  • a fait l’objet d’une mesure de licenciement alors qu’il était en arrêt de travail, ou a été reconnu invalide par la Sécurité sociale contrat de travail non rompu (à l’exception des cas de classification en invalidité de 1ère catégorie), et n’exerce depuis cette date aucune activité rémunérée,
  • et bénéficie de prestations d’indemnités journalières ou de rentes d’invalidité servies par BTP-PREVOYANCE.

Oui, je peux, sous certaines conditions et modalités, modifier le contenu de la complémentaire santé de mon entreprise.

La modification dépend du mode de mise en place initial du régime :

• Par décision unilatérale de l’employeur (DUE) :
  • Je peux modifier le régime par une nouvelle DUE, mais je dois consulter le comité social et économique (CSE) s’il existe.
  • La DUE doit être formalisée par écrit et préciser les nouvelles garanties, les bénéficiaires, les modalités de financement, etc.
  • Je dois informer individuellement chaque salarié des changements.

• Par accord collectif (entreprise, établissement ou groupe) :
  • Je peux modifier le régime en négociant un nouvel accord avec mes interlocuteurs habituels. Pour en savoir plus, je peux consulter le guide de la négociation d’entreprise disponible sur le site de la FNTP.
  • Cela peut être plus contraignant, mais offre une meilleure sécurité juridique.

• Par référendum :
  • Si le régime a été mis en place par référendum, une nouvelle consultation des salariés est nécessaire pour valider les modifications.

⚠️ Points de vigilance :

• Le nouveau régime doit toujours respecter le panier de soins minimum prévu par la loi.
• Il doit rester collectif et obligatoire, sauf cas de dispense légale.
• Pour conserver les exonérations sociales sur les cotisations patronales, le régime doit être conforme aux règles de contrats responsables.

Oui, je peux résilier le contrat de complémentaire santé de mon entreprise, sans frais ni délai après la 1^ère année.

📝 Procédure

Pour connaitre les modalités et délai à respecter, je me reporte à mon contrat.

📌 Obligations légales à respecter

• Je dois informer les salariés de ce changement ;
• Je dois garantir une continuité de couverture sans interruption.
• Je dois respecter le panier de soins minimum.